Menneskelige feil er ikke uunngåelige
Sist oppdatert:Snarveien: … du må bare gjøre det lett å gjøre det riktig.
Når noe går galt, prøver vi å finne ut hva som skjedde. Men hvis noen forklarer problemet som en menneskelig feil, går lufta ut av gruppen. Da er vi ved veis ende, og det er ikke mer å gjøre med den saken.
Jeg tror det er å gi seg for tidlig.
Menneskelige feil kan kanskje ikke fjernes helt, men du har en større verktøykasse enn du tror for å få ned antall feil.
Nøkkelen ligger i å bygge et system hvor det er lett å gjøre det rette. Vi trenger ikke flere påminnelser, formaninger eller motivasjon. Masingen på ting du skal huske stjeler bare hjernekapasitet. Det vi heller bør gjøre er å forme omgivelsene, slik at default-alternativet blir det beste.
Eksempler
Å bygge gode systemer er kreativt arbeid. De beste tiltakene gjør det helt umulig å gjøre feil. Hvis du ikke kommer på tiltak der, kan du i det minste gjøre det vanskeligere, eller gjøre feil synlige. Her er noen eksempler:
Medisinske gasskoblinger
På sykehus kan det være kritisk for pasienten om de får feil type gass. For å gjøre det umulig med menneskelige feil, byttet de slangekoblinger slik at oksygenslangen utelukkende kunne brukes på oksygentilførselen, og så videre.
Det finnes mange slike på hageredskaper og verktøy. Knapper som krever to hender, beskyttelsesskjermer som hindrer deg i å kappe av fingrene.
Parkeringsstriper
I Storbritannia maler de doble gule linjer i gata der parkering er forbudt. Da slipper både bileier og parkeringsvakt å være i tvil om bilen er parkert feil.
Sjekklister for fly og kirurgi
Som regel vet vi hva vi burde gjøre, vi bare glemmer det i farten. Da er sjekklister en nyttig oppfinnelse. De inneholder ikke alt man skal gjøre, men minner deg på de viktigste stegene.
Sko i safen
Hvis du har låst verdisaker inn i hotellsafen, er det stor sannsynlighet for at du glemmer dem der. Men om du også låser inn én sko, gjør du det mye vanskeligere å gå fra tingene dine. Folk har en tendens til å tenke seg om en ekstra gang før de forlater rommet med bare en sko.
Flagg på toget
Der to motgående tog deler skinnegang, hadde de før i tiden en enkel ordning: Kun det toget som hadde kjøreflagget fikk kjøre. Det gjør det ikke umulig å gjøre feil, men reduserer sannsynligheten for at du har to tog på samme strekk samtidig.
Pek og si høyt
Jeg har mer enn en gang snudd bilen for å sjekke om strykejernet var koblet fra eller ytterdøra låst. Men nå har jeg lært et triks fra japanske lokførere: Pek på ytterdøra og si «Ytterdøra er låst». Det fungerer. Du bruker ikke bare hjernen, men kropp og stemme, så da fester minnet seg lettere.
Dulting
Utenfor dyreklinikken jeg jobbet på, pleide kundene å hive søppel rundt inngangspartiet. Det kunne vi kanskje løst med plakater og holdningskampanjer. Men det mest effektive var å flytte søppelkassa nærmere trappa. Den hadde før vært gjemt bort, men når det ble lett for folk å gjøre det riktig forsvant problemet.
Dulting (nudging) finnes i flere varianter også: Mindre tallerkener reduserte matsvinn på hotell. Ja til organdonasjon som default-innstilling økte antallet donorer, osv.
Nederlandsk døråpning
I stedet for stadige påminnelser om å huske å se etter syklister før du åpner bildøra, lærer nederlenderne en teknikk på kjøreskolen: Åpne døra med motsatt hånd. Da vrir du deg automatisk til den siden med vindu og speil og kan se etter syklister.
«Når X så Y»-rutiner
Det var en stund oppvasken hopet seg opp siden jeg glemte å starte oppvaskmaskinen. I stedet for å repetere «husk å starte oppvaskmaskinen» hele dagen, har jeg nå en regel om at når middagen er ferdig så skal jeg starte maskinen. Det automatiserer handlingen og hekter den på en annen hendelse.
I stedet for «husk å lese mer», ha heller en vane: «Før jeg legger meg skal jeg lese 20 minutter».
To piloter
Flybransjen er full av gode metoder for å redusere menneskelige feil. Et av de mest kjente grepene er å ikke la piloter jobbe alene. Én person kan svikte, men to er sjelden. Ryktene sier at de får servert ulike matretter, så ikke begge blir matforgiftet…
Oppsummert
Nøkkelen er å frigjøre båndbredde i hodet til folk. La folk bruke sin kreativitet og ferdigheter på noe annet enn å huske på tusen ting.
Som leder er det bedre å bygge systemer som hjelper folk å handle rett, enn å mase eller motivere.
Neste gang du hører «Det var bare en menneskelig feil», ikke stopp der. Ta det heller som en utfordring til å finne vaner, hjelpemidler eler andre triks som hindrer oss i å gjøre samme feil igjen.
🏷️Flere innlegg om forbedringsarbeid
Kilder og inspirasjon
- Toyota kaller dette for poka-yoke – idiotsikring. Ikke bare er Wikipedia-artikkelen gøy, men den lenker til mange andre artige eksempler.
- Ideen om å forme omgivelsene kommer fra Chip og Dan Heaths bok Switch. De snakker om adferdsendring som å få en mann på en elefant til å gå en annen vei. Som regel prøver vi først å tale til intellektet – mannen på elefanten, men det er mer effektivt å snakke til følelsene (elefanten), eller å endre stien (omgivelsene)
- To LinkedIn-innlegg om det samme: Rett første gangen og Gjør det lett å gjøre det riktig